FICHA DE INCRIPCIÓN EN LA AEV

Ciudad Bolívar,______de ____________ de 20_____


Señor
Presidente y demás miembros de la
Junta Directiva de la Asociación de
Escritores de Venezuela Seccional Bolívar

Distinguidos señores:

Por medio de la presente me es grato manifestar a ustedes el deseo de incorporarme como miembro activo de la Asociación de Escritores de Venezuela, Seccional Bolívar. Motivo por el cual les solicito tengan a bien considerar mi inscripción de acuerdo a las formalidades establecidas en los Estatutos.

Adjunto la ficha de mi labor literaria, datos personales y sobre mis actividades culturales, dos fotografías, para emplearse respectivamente en el carnet y ficha del escritor.

Les anticipo mi agradecimiento por considerar esta solicitud, suscribe atentamente

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Firma



Nombre y Apellidos______________________________________________________



Dirección: ____________________________________________________________



Dirección de Trabajo: ____________________________________________________



Cédula de Identidad_____________________ Teléfonos: ________________



___________________________ Telf. Hab. ______________________



Presentado por los Miembros:





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Asociación de Escritores de Venezuela- Seccional Bolívar



Ficha del Escritor


Nombre y Apellidos:____________________________



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Seudónimo:____________________________________



Fecha de Nacimiento:____________________________________________________



Lugar de Nacimiento (País, Estado, Municipio):_____________________________



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Nacionalidad:__________________________________________________________



Nombre de los Padres:__________________________________________________



Nombre del cónyugue__________________________________________________



Nombre de los Hijos:___________________________________________________



Profesión u Ocupación:_________________________________________________



Obras Publicadas (Título, género, editorial, país, ciudad, año, número de páginas):



Publicaciones en prensa:_________________________________________________



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Otros Grupos a los que pertenece:________________________________________________


Premios o reconocimientos: _____________________________________________________


Dirección Postal y teléfonos:_____________________________________________________



Ciudad Bolívar, _____ de ______________de 2______ ____________________________

Firma